Contact Form

Poradnictwo przez:

ComVers GmbH

Marienthaler Str. 94 • 20535 Hamburg

Tel.: 040/298721-0 • Fax: 040/298721-99

info@comvers.de

http://www.comvers.de

Nazwisko osoby ubezpieczającej :

Imię osoby ubezpieczającej :

Adres:

Telefon:

Email:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

1. Ogólne dane dotyczące pojazdu*

Dowód rejestracyjny (jeżeli jest w posiadaniu klienta)

Tak Nie

1. 3. Typ pojazdu*

samochód osobowy
motocykl
przyczepa
motorower
quad
samochód ciężarowy o pojemności:

1.4. Pierwsza data rejestracji pojazdu? (dzień-miesiąc-rok)*

1.5. Data zarejestrowania pojazdu przez właściciela/ubezpieczającego? (dzień-miesiąc-rok)*

1. 6. Cena fabryczna pojazdu?*

€

1. 7. Aktualna wartość pojazdu?*

€

1. 8. Czy pojazd jest leasingowany czy kredytowany?*

nie
leasing
kredyt

1. 9. Zakładany średni roczny przebieg (w kilometrach)?*

km

1. 10. Aktualny przebieg (w kilometrach)?*

km

1. 11. Regularne oraz przeważające miejsce parkowania pojazdu w godzinach wieczornych między 22:00 - 06:00 godz.*

garaż
wiata
przy ulicy
własna posiadłość
inne

1. 12. W jakim celu jest użytkowany pojazd?*

wyłącznie prywatnych
przeważnie prywatnych
wyłącznie służbowo
przeważnie służbowo

1.13. Czy pojazd jest uznany jako koszt firmowy*

nie tak

2. Informacje dotyczące użytkowania pojazdu oraz użytkownika pojazdu/ubezpieczającego pojazd*

2.1. Kto ubezpiecza pojazd*

Płeć: żeńska męska

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Data i miejsce wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):

2. 2. Status zawodowy osoby ubezpieczającej*

własna działalność
pracobiorca
Urzędnik państwowy/Beamter
Służba społeczna/öffentlicher Dienst

2. 3. W jakiej branży jest zatrudniona osoba ubezpieczająca (np.: branża budowlana, turystyczna, urząd, rolnictwo, chemia, itd.)*

2. 4. Kto jest właścicielem pojazdu (na podstawie karty rejestracyjnej)?*

osoba ubezpieczająca
inne

2. 5. Posiada ubezpieczajacy nieruchomości do własnego użytku na terenie Niemiec?*

nie tak

2. 6. Osoby kierujące pojazd (kierowcy): *

Najmłodszy użytkownik:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Data wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):

Najstarszy użytkownik:

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Data wystawienia prawa jazdy (dzień-miesiąc-rok):

3. Ostatnie ubezpieczenie (ostatnio wyrejestrowanego pojazdu również na terenie Polski, zniżki sa tolerowane w Niemczech na podstawie dokumentów przedstawionych w oryginale z tłumaczeniem na język niemiecki)?*

Ubezpieczalnia

Od którego roku istniało ubezpieczenie (data zgodna z dokumentami wystawionymi przez ubezpieczalnie!)

Zakończone przez:

osoba ubezpieczająca Inne (ubezpieczalnie)

3. 1. Liczba, rodzaj i wysokość szkód w ciągu ostatnich 5 lat?*

nie było szkód
były:

4. Wymagana objętość ubezpieczenia*

1. OC Haftpflichtversicherung :

2. Częściowe ubezpieczenie/ Teilkasko (pożar, eksplozja, kradzież, szkody spowodowane przez huragan, grad, piorun, powódź, wypadki z dziczyzną, szkody na szybach pojazdu, szkody okablowania):

3. Pełne autocasco/ Vollkasko (Szkody spowodowane z własnej winy, wandalizm, pożar, eksplozja, kradzież, szkody spowodowane przez huragan, grad, piorun, powódź, wypadki z dziczyzną, szkody na szybach pojazdu, szkody okablowania) :

4. 1. Życzą Państwo rejestrację sezonową?*

nie tak

Jak tak, to na jaki okres czasu :

4. 2. Zgłoszą się Państwo do naszej ubezpieczalni, jeżeli wymagane będą zmiany w zakresie ubezpieczenia (np.: przeistoczenie ubezpieczenia, zmiany w użytkowaniu pojazdu, itd.)?*

nie tak

Jak nie, jak ma nastąpić poradnictwo?

4. 3. Sposób płacenia składki za ubezpieczenie*

Konto: 1/1 rocznie 1⁄2 1⁄4 1/12

5. Życzą Państwo z naszej strony dalszych porad ubezpieczeniowych?*

nie

tak